同声传译介绍：

本栏目针对想要学习和提高同声传译的所有人群。同声传译最大特点在于效率高，原文与译文翻译的平均间隔时间是三至四秒，最多达到十多秒，世界上95%的国际会议采用的都是同声传译。同时，同声传译具有很强的学术性和专业性，通常用于正式的国际会议，因此对译员素质要求比较高，希望各位能够充分利用这一系列专业教材，早日达到高水平的同声传译目标。

世界银行亚太区人类发展局首席卫生经济学家蓝根博在“缩小城乡差距，促进区域发展国际研讨会”上的演讲

同声传译译本：

好的。非常感谢，我很高兴能来到这里，我想说的是像大卫•多勒尔一样，我已经20 年没有来到广东省了。但是和大卫•多勒尔不一样的是，我不记得这儿的水，但是我记得这里的卫生领域，变化非常大。我也想说谢谢你们，我的同事，谢谢你们所呈现的很好的讨论，同你们度过了非常美好的一段时间。我想我们肯定能提出一些有意义的分析，提出一些很好意见来帮助未来卫生事业的发展。我想李博士已经给这一节开了个好头，他谈到了一些卫生领域的十分重要的治理因素，这些是问题的一部分，同时我想也是解决方法的一部分，还有一些重复项目和不完整项目。我想谈的，也就是我想花一些时间来谈谈这些问题，在我的演讲中会提到。

卫生对于中国的平衡发展一直是十分重要的，我想，我们已经看到了卫生领域的一些进步，当然是在五十年代和六十年代，但是之后我们看到了有一些波动，那就是在八十和九十年代，以及在最近这个十年的早些时候。我们也看到了质量一直停滞不前的状态甚至说恶化。我想我会谈到一些五十年代和六十年代的成就，然后再转向九十年代以及这个十年的早期我们所面临的挑战。接下来呢，我想说一下在过去的几年间的强有力的改革，当我第一次来到北京，那是多年以前的四月，卫生改革已经挂在了每一位决策者的嘴边，这是一个非常好的信号，同时在人大和政府的各个部门中，人们也正在进行一些非常严肃的思考，所以我们也会在之后谈到一些。接着呢我想再讨论一下现存的一些挑战，也就是在卫生领域中的挑战。与此同时呢，我们也面临着各种传染疾病的威胁，可能的流行病大爆发，这肯定会带来一些卫生方面的不良后果，同时也会带来一些经济的不良后果，在经费上，在宏观经济上。最后呢，我们有一个实实在在存在的问题就是财政保护，也就是从九十年代以来在人们自付支出获得服务方面。

非常快地让我们来看一下各省区的一些不足，主要采用两种计算方法，在五岁以下儿童死亡率方面，不需要说很多的细节，我想你们能够非常清楚地看到不同地区之间在这一项上存在着很大的差异。下一张幻灯片，你们也能看到，产妇的死亡率，同样你们也可以发现各地区的结果差距非常大。

（回到上一张。）我们同样也可以看到传染病事件的增加。这其中肯定有一些是因为人们的传染病意识提高了，还有就是更准确的诊断和更详尽的报道，但是我不确定传染病事件的增加是否可以完全归结于诊断和报道的变化上。（下一张幻灯片。）

让我们跳过这张，它只是基本地向我们展示了不均等现象，也是在各省区之间进行比较的，所以我们看下一张。

现在让我们来看一下，我们之前谈到了财政保护的问题，所以我们跳过到下一张幻灯片。在这里我们可以看到一张非常有意思的图向我们展示从自付支出的增长，从1990 年开始，在支出的总量方面，因为通货膨胀而有所调整，同时也在自付支出的比例上。这里我们可以看到，到2000 年，几乎60%的家庭自付卫生支出，这在十年前还是一个比较低的数据。所以，这是一个增长，我稍后会回过头来讲。（下一张幻灯片。）

现在我们可以看到，人们的花费在他们的收入中所占的百分比，也就是医疗的花费。有一件很有值得讨论的事情是，从这张图上来看情况变得糟糕了，不仅仅是说在1998 年到2003年间，也是说中国同其他国家相比，其表现比较差强人意，不管是同富裕国家还是贫穷国家相比。你可以看到中国是在一些贫穷国家之上，如柬埔寨，同样也超过一些国家，例如土耳其、匈牙利及一些转型的欧洲国家。所以，这当然对人们的收入也就是储蓄方面有影响，这个问题在各个调查中不断出现，因为这是一个对中国家庭来说十分重要的问题。

现在，为什么这些在卫生领域的变化，为什么在自付支出方面的变化会发生呢？我想，其中非常重要的问题是较低的保险覆盖率，还有就是二十世纪九十年代卫生保险系统的崩溃，但是我们也应该看到服务提供的不足，不仅花费不断增加，同时我们也看到服务提供方面的不足。我们也看到在九十年代和这十年的早些时候，我们过份强调高科技。高科技，一方面来说可能能帮助我们更好地诊断和治疗，但是从另一方面来说，它却不是最有效的服务方式，而且有时可能被过度使用，所以，这里我们看到的是一段时间内保险覆盖率的变化，在城市我们看到有一定的下降，而在农村地区呢我们看到的是一个直线下跌，但是之后我们看到了一个回升，是从这个十年的早先时候开始的，伴随其产生的是合作医疗计划。（下一张。）

所以我也认为，我们已经看到服务提供领域的一些问题，主要是有限的政府财政，不仅越来越依靠自付支出费用，同时依赖付费医疗。付费医疗鼓励使用服务以及提升服务的数量，不能总是保证正确的方向，及获取真正需要的服务。接下来也就是扭曲的价格，我们有费用表，而这实际上是允许高科技服务部门来获得更大份额的利润，特别是疾病预防和初级护理服务的部门，当然，这也会使得医疗护理服务朝着不良的性价比方向发展。（下一张。）

这里你可以看到医院护理的费用，可以看到县级社区医疗机构不同层次，还有中心和城镇级别医院的不同层次，你可以看到，每年在这些方面的增长都十分迅速。（下一张。）

这是一张很好的幻灯片，我其实应该想到这个问题，但这是别人的，不管怎样，这是一张非常好的幻灯片，尝试评价医院的效率。在水平轴上，你可以看到医院的病床的数量和占用率，能衡量分配效率。在垂直轴上，你可以看到的是病床轮换率，衡量技术效率，也就是病人住院后，多快能出院，而你想在入住哪个地方则是在这第三象限中。我们把中国同世界上的其他国家相比较，而“想到什么地方住院”这个效率指标在第三象限上。然后你就能看到中国现在所处的位置。中国在病床占用率和技术效率上的表现不好，有很多的床位并没有使用。为什么呢？可能是因为需要这些服务的人们并没有得到他们所需的，或者可能是病床床位过多，导致了医院在病床上的投资和运营成本过高。所以，这是值得我们进一步研究的。（下一张。）

这也是从技术层面上展示的一个图表。它主要是展示的核磁共振这个技术，这个表主要是比较人均收入和接受核磁共振的人数，它向我们展示的是中国对比其他处于相同收入类别的国家的情况。这里你看到中国在这条线之上，又是处在上方的位置，这不一定就是不好的，也就是说相较其他国家而言中国拥有更多的仪器或者使用更多的核磁共振技术，但是你必须要挖掘得深一点来看看这些技术和仪器是怎样被使用的，或说是在何种情况下被使用的。这是否只是合理的服务或者说是超出了必要的范围呢？

让我们来谈论一下服务提供系统的缺点，我们也需要来讨论一下付费医疗，扭曲的价格，还有就是关于分散化的问题，下一张幻灯片，下一张。

在这里呢，这又是一张图标向我们展示资金是怎样在各个省区之间进行分配的，相对于需求而言。你可以看到对于需求的计算，是只有一种结果的计算方法，然后就是流向不同城市和不同省份的资金量。你可以看看广东省，广东省与其他一些大城市相比表现并不好，例如上海或者北京，但是广东省做得也不算太坏。但是我想这个图表最引人注意的是某些表现较差的省份获得的资金最少，而反之亦然，表现非常好的城市分配到的资源也就多。在最好的状况下，你会看到一个图形呈45 度角线出现在这个图表上，但是实际上，我们看到的情况几乎相反，几乎在资金如何分配到各个省市与卫生医疗系统的需求方面情况与最佳比例是相反的。（下一张。）

这些是我们的一些令人担忧的状况，其中一些呢我们在过去的十年已经看到过了，我想我们已经看到了政府的应对非常好也非常有力，同时我们也看到在新农合覆盖率方面有很大提高，从2003 年以来一直在增长，这个图表向我们展示的是覆盖的县的数量，但有些过时了，是2007 年的表，但是仍是过时了。每一周，这个表格都会被更新，因为有越来越多的县加入到新农合计划中来，这是非常好的，但在新农合之下我们看到有很高比例的自付支出。我们知道福利比较少的，但并不糟糕，因为我们的覆盖率是在不断增加的。同时，还有就是志愿参与的问题，如果你很年轻而且健康，那么你就不一定非要加入其中。这是一个逆向选择的问题，而这也实实在在向我们提出了长期的可持续性的问题，也就是如果不是所有人都加入到农村卫生保险系统中去，怎么办。（下一张）

我们在这里也能看到，医疗救助系统。我想有一点很好的是这个医疗系统很好地将自己定位于那些需要帮助的人们之上。我们的数据包括涵盖20%的五保家庭，你可以看到其他的不同组的数据，如低保、特困等等。我想这对于医疗救助系统来说是一个成就。资金正流向有需求的人。我们这里有一个问题回到了刚刚李博士的演讲中提到的，那就是为什么你需要一个独立的系统来涵盖自付支出费用，特别是对贫穷或者接近贫穷或者是其他的一些弱势群体。其中的一个选择是把资金仅仅是放到保险计划中，因为中国看起来确实有能力可以将自己的保险系统定位于那些有紧迫需要的人们身上。（下一张。）

我刚刚提到自付支出正在下降，不久前我与财政部的官员会面，提及自付支出不仅仅是从60%下降到了50%，甚至是下降到了45%到49%之间。所以情况向好的方向发展，这是一个非常积极的信号。（下一张。）

我想在卫生领域有一个问题就是公共卫生，依赖于自付支出来支付基本的公共卫生用品，这些物品应该涵盖了很多方面，包括从水，到环境卫生再到防疫等，所有的有利公共和具有高外延价值的东西。现在我们可以看到政府正在推进，正投入更多的资金进入基本的公共卫生项目。那么未来，对自付支出方面的依赖将降低，所以我想这也是一个非常积极的信号。（下一张。）

另外一个已经出现的问题是服务提供的效率，也就是我们谈到的付费医疗药品的问题。在这里，我们可看到很多省份，包括广东在内都在思考供方支付的改革。我前几天曾和别人有一个非常有意思的讨论，是关于医院全球预算倡议，利用全球预算调整支付系统，这是一个非常复杂的模式，现在已经被引入到广东省，我们可以看到在其他省份也有采用。我们正处在一个初级阶段，但这是个有着充满希望的信号，而我想这不仅能够很大地提高效率，也能更好地保护消费者。

我想我们也谈论了关于保险的话题，讨论了供方支付，我也认为我们现在更多看到的是设备层面的主动性，也就是不断增加的自主程度，以及不断增加的自由支配资金的弹性。我想他们能够走得更远，他们也将考虑在雇佣和解雇方面给予更大的弹性，考虑在供求驱使下的职员模式。我认为他们需要在循证医学以及医生标准操作程序上做更多的工作，同时我想他们也需要在区域规划特别是高科技方面做更多的工作，我们之前谈到了过度使用科技，我想在设备层面有了更多弹性的情况下，我们可能规划和协调机制，以解决更大的区域范围内的设备问题。（下一张。）

未来卫生保险领域的挑战，我想重复李博士说的，我们需要思考减少重复项目。我们也要思考把中国的多个项目整合起来，不管这是农村地区的项目还是城市地区的，或者是跨农村和城镇地区的项目种类。这是一个图表向我们展示了韩国的情况，他们从300 多个项目减少到了1 个项目，这是10 年间发生的事情。这里你可以看到， 1994 年他们花费了大约10%的经费在行政日常支出上，但是到2006 年，他们下降到了一个项目，一个保险项目，而他们花了不到1%的经费在行政支出上。他们把资金投入到提高覆盖率，扩大福利范围，我想这是一个非常好的模式，中国可以考虑，不管你是在省级层面上统筹，或者是在国家层面上统筹，不管你是农村还是在城市统筹。我想这是一些我们可以更加深入讨论的议题，在接下来的几个月里好好讨论。

我们再看下一张幻灯片，之前已经谈到不少了，我想这又是一张图表向我们展示了一个模式，一个同广东省的现有模式十分类似的，你们现在正在镇级层面进行统筹，而其中的问题是增加收入的能力，还有调动资源的能力，不管是公共资源还是私有资源都被限制在了镇级层面上，所以你们在不同的镇之间在人均支出方面的变量很大。这里我们展示了一个较为富裕的省份，江苏，和一个较为贫穷的省份，江西，你可以看到这两个省份的模式是非常相似的。确实有一些不同之处存在与绝对支出数量的方面，但是你可以看到不同城镇之间的变量。这又是一个均等方面的问题，而在城镇不同统筹方式上，这又是一个效率问题。我在过去的几星期得知这些数字在广东省也是十分相似的，也是我们我们在接下来的时间里需要更好地研究的。

这张幻灯片展示了国家的一些不足之处，主要是在农村的人均支出方面的，这个比例又达到了10：1，我想这个和我得到的广东省的数据一样，虽然不是10：1，没有那么糟糕，但是仍旧是一个非常大的差别，特别是在城市同农村在人均医疗支出方面的比例上。这是另一个重要的问题，不仅仅是政府管理的问题，也是一个均等问题，效率的问题。所以，结论，我们需要来思考三个方面的问题，除开李教授讲的卫生财政，还有相关的卫生保险，以及涉及到服务提供的问题。我已经谈到了其中的一些效率不足的现象，我也谈到了我们有了更多的自主性和弹性，在这些领域我们肯定是有进步的，但是我们也需要回过头来看一些更大程度的平衡，也就是自主是什么，在特定层面下的有什么样的弹性，还有就是怎样在更大的区域范围内实现协调。接下来，第三点，也就是最后一点是公共卫生，很多地方资金不足，也有很多的重复项目和不完整的项目。我想这又是一个公共利益和外延效应的问题，我们需要非常仔细地考虑怎样改变我们的基础公共卫生系统。

非常感谢。

（2008 年6 月17 日，世界银行亚太区人类发展局首席卫生经济学家蓝根博在“缩小城乡差距，促进区域发展国际研讨会”上的演讲，全文，根据录音材料整理）